診斷書必需要寫「意外」兩個字，意外險才能理賠嗎？

作者：蔣秀珊CFP

張媽媽申請意外門診實支實付理賠，診斷書寫著：「右腳膝蓋挫傷」。過去兩年，她多次因為同一個部位受傷就醫，都是治療右腳膝蓋的位置。發生原因有「走樓梯跌倒」、「撞到桌子」，理賠申請也都順利通過。

直到最近一次理賠時，保險公司調閱病歷後，發現張媽媽真正原因其實是「膝蓋老化，需復健治療」。因此保險公司認定不屬於意外事故，後續不予理賠。張媽媽非常生氣也不諒解，為什麼無法理賠？

經過業務員說明後，她才真正了解意外的定義，不是看診斷書寫什麼，而是看真正的事故原因。

一定要寫「意外」才會理賠嗎？

這是客戶最常問的問題，診斷證明書是不是要明確寫出「意外」才會理賠？
答案是：「不用」。

保險公司判斷是否理賠，不是看診斷證明書上有沒有寫「意外」，而是依據：

• 事故發生的原因

• 醫師的診斷內容

• 完整的病歷紀錄

事實上，診斷證明書主要記載的是「病名」與「醫師囑言」，至於受傷的經過，病人的主述，醫生多半會註記在病歷中。當保險公司有疑問時，會透過調閱病歷與就醫紀錄，來判斷是否屬於意外事故。

所以重點從來不是「有沒有寫意外」，而是發生原因是否真的符合意外的定義。

在傷害保險單示範條款第二條，所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。

最重要的關鍵定義是
必須符合「外來、突發、非疾病引起」的定義才符合保障範圍。

• 外來：來自身體以外的原因

• 突發：突然發生、無法預期

• 非疾病：不是由身體內部疾病造成

舉例來說：被掉落物砸到、車禍、跌倒骨折…這些都屬於典型的意外事故。

關鍵在於：就醫時要清楚說明發生原因與經過。

以下幾種狀況，是實務上最容易產生爭議的：

例如：心肌梗塞或中風後跌倒。

無法預期的事情，對家人和當事人來說的確感到「意外」，就像做健康檢查，確診罹患癌症一樣都感到很震驚，但本質上是疾病引起，因此不屬於意外事故。

長期過度工作、身體早已有負擔，最後導致猝死。屬於長期累積的結果，而非單一突發事件，因此可能不符合意外險的理賠條件。

已有頸椎退化、椎間盤突出、退化性關節炎或既有病史。

如果因這些狀況導致疼痛或扭傷，保險公司通常會認定為疾病或身體因素，而非外來意外。

舉例來說：單純「腰部疼痛」和「搬重物不慎扭傷，且無病史」

後者較有機會被認定為意外。

很多人會先觀察幾天再看醫生，或是傷勢更加嚴重才就醫，但這樣容易讓保險公司懷疑傷勢與事故的關聯性。正確做法是：當下或儘快就醫，並清楚說明事故原因。

醫師的診斷與用詞非常關鍵。如果出現「退化」、「慢性」、「長期勞損」等描述，就有可能影響保險公司判斷是否屬於意外。

提供完整資訊，例如：發生地點、發生原因、經過情形、當時的工作內容，並保留所有相關資料如收據、檢查報告、醫療證明這些文件都是理賠的重要依據。

被保險人因下列原因致成死亡、失能或傷害時，本公司不負給付保險金的責任：傷害保險單示範條款第8條

延續張媽媽的案例：

一開始確實因為跌倒獲得保險金理賠，但後續多次因同部位受傷，保險公司才會透過病歷發現真正病因是「膝蓋退化」。因此後續的申請不在意外理賠範圍內。

最重要的一句話：保險理賠看的是「事實」，不是「寫法」。

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【作者】蔣秀珊CFP

│證書：CFP®國際認證高級理財規劃顧問、高齡金融規劃顧問師、RFA退休理財規劃顧問、家族信託規劃、產險

│專長：個人及家庭理財規劃、保險規劃、退休安養、信託規劃、資產傳承

│經歷：壽險公司從業26年

│LINE聯繫：蔣秀珊