大腸息肉明明有切除，為什麼有人賠、有人不賠？

作者：蔣秀珊CFP

曉玲投保已經超過20年，從未申請過理賠。直到一次公司健康檢查，她加做了腸胃鏡。檢查前，她特地詢問我：「自費麻醉跟大腸鏡費用，可以申請理賠嗎？」

我當時回覆她：「如果檢查結果沒有發現息肉，也沒有進行切片或處置，通常不在理賠範圍內。但如果經大腸鏡進行『息肉切除手術』，就有機會申請理賠喔！」

幾天後，曉玲完成檢查，結果真的發現大腸息肉，並當場進行息肉切除手術，後續也順利協助她完成理賠申請。

切除大腸息肉理賠關鍵：有沒有「醫療行為」

這是大腸息肉能不能理賠的第一個關鍵！

很多人都以為：「我都已經進手術室、打麻醉了，保險應該會理賠吧？」但實際上，保險公司真正看的，不是有沒有麻醉，也不是有沒有做大腸鏡，而是：有沒有實際的「醫療行為」。

現在很多人都有健康檢查的習慣，尤其40歲、50歲之後，大腸鏡幾乎成為重點檢查項目。有些人只是單純做檢查，確認腸道是否健康；有些人則是在檢查過程中發現息肉，醫師直接進行切除。而這兩種情況，在保險理賠上的結果可能完全不同。

如果只是單純做大腸鏡健康檢查，檢查後沒有發現異常，也沒有進一步治療或處置，通常會被認定為「檢查行為」，並不屬於保險理賠範圍。

也就是說：
只有檢查 → 通常不理賠
有進行息肉切除手術 → 才有機會理賠

如果在檢查過程中發現息肉，並直接進行切除手術，就有機會被認定為「醫療行為」或「手術」，進一步符合保單理賠條件。

現在保險公司理賠，多半會配合健保相關規定。在「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」中，對各種疾病治療與手術項目，都有詳細定義。

可以在 健保署支付標準查詢系統 中，查詢第二部、第二章、第七節（簡稱227）的相關手術規範與支付標準。這類大腸息肉切除的情況，通常有機會符合健保227手術規範，因此實支實付型醫療險與手術險，便可能符合申請理賠條件。

很多人做完大腸鏡息肉切除後，都會疑惑：「醫師明明幫我把息肉切掉了，為什麼保險還是不一定會賠？」

原因就在於，保險公司認定的「手術」，不一定只看民眾的感受，而是會回到健保支付標準與保單條款來判斷。也就是說，不是所有「夾掉息肉」或「切片檢查」的情況，都一定會被認定為正式手術。

如果只是非常小的息肉，甚至未符合健保手術支付規範，有些保險公司可能會認為，這屬於檢查中的附帶處置，而非正式手術，因此在部分醫療險中，未必符合理賠條件。

同樣都是息肉切除，不同保險商品，理賠結果可能差很多。實際上能不能理賠，關鍵還是在「你的保單條款內容」。

有的保單，門診手術、實支實付、手術險都可以理賠；有的則限定必須住院才賠，門診手術不算；甚至有些商品對內視鏡手術設有特別條款或除外規定。

主要可以簡單分成以下幾種：

現在許多醫療險、實支實付商品，只要符合健保手術定義，也就是符合227手術規範，即使當天做完就回家，仍有機會申請理賠。

重點不一定是「有沒有住院」，而是「是否符合健保支付的手術定義」。

部分商品會明確列出，只要符合「治療處置」項目，也能申請理賠。

例如健保支付標準第二部、第二章、第六節（簡稱226）的部分處置項目，不論住院或門診，都有機會符合保障範圍。

現在保單種類很多，包括傳統醫療險、實支實付、手術險、重大疾病險等，每一家保險公司的條款內容都可能不同。所以理賠時，真正重要的不是「別人有沒有賠」，而是：「你的保單條款怎麼寫。」

診斷證明書的內容，其實也很重要。

隨著醫療科技進步，越來越多人透過健康檢查，提早發現問題並即時處理，讓人更安心。

不過，曉玲的案例也提醒我們一件事。她因為曾發現大腸息肉，之後每兩年定期追蹤檢查，沒想到連續三次檢查，都再次發現息肉並進行切除手術。每一次，我都協助她順利完成理賠申請。

而在這過程中，我也提醒她：除了定期追蹤檢查，更重要的是從生活習慣開始調整，例如飲食控制、減少刺激性食物、維持作息正常等，才能真正降低復發機率，讓身體更健康。

---

【作者】蔣秀珊CFP

│證書：CFP®國際認證高級理財規劃顧問、高齡金融規劃顧問師、RFA退休理財規劃顧問、家族信託規劃、產險

│專長：個人及家庭理財規劃、保險規劃、退休安養、信託規劃、資產傳承

│經歷：壽險公司從業26年

│LINE聯繫：蔣秀珊