因肌瘤「摘除子宮」後，可以申請哪些保險理賠？

作者：蔣秀珊CFP

王小姐長期受到經血量過多、頻尿及下腹悶脹困擾，多年來一直追蹤治療。檢查發現子宮內有十多顆肌瘤，而且肌瘤持續增大。擔心病變或有其他問題，醫師評估後認為大多數子宮肌瘤屬於良性腫瘤。但王小姐今年45歲也已經生了2個小孩，加上症狀已嚴重影響生活品質，因此建議接受腹腔鏡全子宮摘除及分離沾黏手術。

手術前打給好友秀珊詢問子宮摘除後，可以領到哪些理賠？

看完王小姐的保單內容後，請王小姐放心好好治療，自費的材料費、藥費、手術費、病房費…都有包含在理賠範圍。還有勞保「子宮切除」屬於失能等級為第12等級，可領取100日給付。王小姐聽了之後，安心請假配合醫師手術治療，術後恢復良好，理賠也順利完成。

子宮肌瘤有哪些治療方式？

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，並不是每位患者都需要開刀治療。醫師通常會根據肌瘤大小、數量、位置、症狀以及是否有生育需求，來評估最適合的治療方式。

重點不是一定要開刀，而是找到最符合自身需求的治療方式，在改善症狀與生活品質之間取得平衡。

子宮切除，保險可以理賠哪些？

保險能不能理賠，關鍵在於接受的治療方式以及保單條款內容。若因子宮肌瘤接受住院、手術或相關治療，常見的商業保險理賠項目大約分為3項。

1、住院醫療保險

住院病房費、住院醫療雜費、加護病房費、住院日額保險金

若選擇單人房或雙人房，也可依保單約定申請病房差額給付。

2、手術醫療保險

可依保單條款申請手術保險金。依不同手術項目，部分保單採定額給付，部分則依手術倍數表計算，因此實際理賠金額可能有所不同。

3、實支實付醫療險

現在許多自費項目，傳統手術、微創手術、無創手術，實支實付通常是重要的理賠來源。在一定的額度內實支實付。

常見可申請項目包括：

手術費、麻醉費、醫療處置費、材料費、藥品費、檢查費、病房差額費…

子宮切除，勞保可申請哪些給付？

許多女性因為子宮肌瘤造成經血量過多、貧血、頻尿或腹部不適，在醫師評估後接受子宮切除手術。除了關心術後恢復及商業保險理賠之外，也常會詢問：「勞保有可以申請的給付嗎？」

一般來說，可以從以下兩個方向確認：普通傷病給付和失能給付。

普通傷病給付

• 請領資格：因傷病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資。

• 給付標準：按事故發生當月起前6個月之平均月投保薪資的半數（50%）發給。

• 給付天數：自住院不能工作的第4天起發給，以6個月為限。但投保年資滿1年者，可增加給付6個月，前後合計共為1年。

範例：因子宮肌瘤接受手術或住院治療5天，且治療期間無法工作，沒有領取原有薪資，勞保投保前6個月平均投保薪資為42,000元。

理賠金額：42,000 ÷ 30 ×（5－3）× 50%=1,400元

申請條件：

* 事故發生時具有勞保身分

* 因疾病接受住院治療

* 治療期間無法工作

* 未領取原有薪資

失能給付

勞保失能給付必須符合勞保失能給付標準，分為失能一次金和失能年金。須由專科醫師評估並開立失能診斷證明。子宮切除過去曾有45歲以下的年齡限制，勞保局在111年4月1日已全面取消年齡上限，只要是在加保期間因傷病切除子宮，任何年齡都可以申請。

• 失能等級：屬於第12等級「生殖器遺存缺損」。

• 給付標準：固定給付100日的平均日投保薪資。

• 免等待期：屬於「器質性失能」，不需要像其他傷病一樣等待6個月治療觀察期，手術出院之日即可立即申請。

給付計算公式：診斷失能前6個月平均月投保薪資÷30日×100。

範例：若手術前6個月平均月投保薪資為4,2000元（日額1,400元），

失能一次金可領到：1,400×100=140,000元。

王小姐摘除子宮的理賠試算

王小姐於112年因子宮肌瘤接受子宮全摘除手術，住院5天。

• 實際醫療費用：87,647

• 商業保險給付：157,587

• 勞保給付：141,400

總共理賠：298,987元

有了這個理賠金，王小姐可以好好休養4~6週，等身體復原再去上班了。

商業保險與勞保可以同時申請，兩者並不衝突。若符合保單條款約定，通常可同時申請。因此手術後除了向醫院申請診斷證明書和收據外，也建議同步檢視自己的保單內容，以免漏掉可以申請的保障。

保障權益，要從術前了解保單開始

子宮肌瘤是否需要切除子宮，應由醫師依病情評估決定。而保險理賠需要回到保單條款及勞保規定來確認。

手術前若能先了解相關保障內容，術後申請理賠時會更清楚自己的權益，也能避免因資訊不足而錯失應有的給付。

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【作者】蔣秀珊CFP

│證書：CFP®國際認證高級理財規劃顧問、高齡金融規劃顧問師、RFA退休理財規劃顧問、家族信託規劃、產險

│專長：個人及家庭理財規劃、保險規劃、退休安養、信託規劃、資產傳承

│經歷：壽險公司從業26年

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