投保後裝心臟支架，為什麼一個賠55萬，一個保單被解約？

作者：蔣秀珊

多數人生病住院時，第一時間都會想到保險，以為只要有買保險就一定會理賠。但在實際理賠案例中，有時候並非如我們預期。

分享2個真實理賠案例，也許會顛覆很多人對保險理賠的認知。

兩位朋友的真實經歷

劉先生：沒有理賠，保單還被解除

劉先生61歲，自認身體非常硬朗。在子女的建議下，他投保了一份醫療保險。投保約一年半後，因胸悶就醫，發現是心臟血管狹窄。醫師安排進行心導管與氣球擴張手術並置放金屬支架。手術順利完成後，劉先生向保險公司申請理賠。但結果卻讓他非常意外！不但沒有理賠，保單直接被保險公司解除契約。

林先生：兩次手術，順利理賠

林先生52歲，一直認真努力工作。投保一年後，因胸悶不適到醫院就醫，檢查結果為冠狀動脈阻塞。醫師安排心導管手術並置放塗藥支架。第一次裝支架後，他以為問題已經解決，沒想到5個月後因胸痛再次就醫，發現血管再度狹窄。前後兩次手術共放置7支支架，向保險公司申請理賠，兩次都順利醫療理賠，總計約55萬，分擔了林先生全額的醫療費用。

以上兩個案例，同樣是裝心臟支架、同樣投保不到兩年內申請理賠，結果卻完全不同。一個人順利拿到理賠金；一個人不但沒有理賠，保單還直接解除，其中差異在哪裡？

裝心臟支架，保險可以理賠的3種內容

一般來說，裝心臟支架可以申請理賠相關醫療保險有：

1.定額型醫療險

• 住院日額醫療險

• 手術倍數醫療險

依照住院天數和手術項目給付。

2.實支實付醫療險

心臟支架屬於自費醫療材料，費用相對較高，實支實付醫療險可以在保單額度內申請理賠：

• 每日病房費用

• 住院醫療雜費

• 手術醫療費用

• 住院前後門診費用

3.重大疾病一筆金

如果病情嚴重，符合重大疾病或重大傷病保險理賠條件，診斷為急性心肌梗塞，即提供一次性理賠金。

投保2年內申請理賠，要注意什麼？

保單成立後的兩年內，有一個重要規定會影響理賠。

依據《保險法》第64條：若投保時有不實告知或隱匿病史，保險公司在契約成立兩年內，具有解除契約的權利。

在投保時，對保險公司的書面詢問如職業、過去病史、就醫記錄、身體健康狀況等等，都應該誠實告知，保險公司了解情況後仍同意承保後，就必須承擔未來理賠的責任。

保險公司理賠審查流程

若在投保兩年內就發生醫療理賠，保險公司通常視疾病狀況進行以下查核：

•       調閱過去醫療病歷：確認投保前是否已有相關疾病或症狀。

•       檢視投保時健康告知：確認是否完整告知健康狀況。

•       判斷疾病發生時間：確認疾病是在投保後才發生。

什麼情況可能影響保險理賠？

常見原因包括：

投保時未誠實告知（最常見）

例如：曾經有胸悶、心臟不適、高血壓、糖尿病等病史，卻在投保時沒有如實告知，保險公司可能認定為違反告知義務。

當保險公司調閱病歷後，會重新進行核保評估，可能出現以下幾種結果：

• 理賠，「加費承保」。代表被保險人的健康風險高於一般人，因此需要以較高保費承保。

• 不理賠，加註「批註除外」。該既往病史相關的疾病，將不在未來的理賠範圍內。

• 不理賠，「保險契約解除」。若評估風險過高，保險公司直接解除保險契約。

等待期內發生的疾病

保險「等待期」是指保單生效後的一段期間（通常醫療險為 30 天，癌症及重大疾病險為 90 天），在此期間內發生的疾病，保險公司不予理賠。

既往症或帶病投保

《保險法》第127條 如果疾病在投保前就存在，通常不在保障範圍內。

事故原因不符合條款

例如：意外險需為「外來突發事故」、癌症需病理切片確診、失能需符合等級認定。

除外責任

保單條款會列出不理賠的情況。例如：酒駕、吸毒、犯罪行為、故意行為…或投保時已告知的疾病，保險公司會「批註除外」承保，所以未來若發生此疾病的醫療費用，皆不在理賠範圍內。

理賠文件不完整

有時並非不能理賠，而是提供的文件不足，只要補足相關文件，也會順利獲得理賠。

為什麼一個沒賠，一個有賠！

兩個案例有很多相似之處，在投保兩年內因心臟血管疾病，做了心導管與支架手術，也申請險理賠，但是最後結果卻完全不同。

關鍵在於：投保前是否已存在相關的疾病，以及投保時是否誠實告知。

劉先生：沒有理賠，保單還被解除

保險公司調閱病歷後，發現劉先生在投保前曾因胸悶就醫，病歷中也記錄相關症狀與醫師評估。但投保填寫健康告知事項時，並未告知此就醫記錄。保險公司認為這屬於心血管相關的重要病史，即屬違反告知義務。依《保險法》第64條，在契約成立兩年內，保險公司可以解除保險契約。

林先生：兩次手術，順利理賠

保險公司調閱病歷後，確認林先生投保前沒有相關心血管症狀或治療紀錄，投保時健康告知沒有隱匿，疾病也確實是在投保後才發生。因此可以依照保單條款理賠。

重點觀念：確認疾病是否存在、誠實告知

兩個案例最大的差別只有一件事：投保前疾病是否已存在，投保時是否誠實告知。

保險的價值，不只是買一張保單。而是在誠信與法條的基礎上，讓保障真正發揮作用。投保時誠實告知、做好完整規劃，當風險來臨時，保險才能真正成為守護家庭的重要後盾。

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【作者】蔣秀珊CFP

│證書：CFP®國際認證高級理財規劃顧問、高齡金融規劃顧問師、RFA退休理財規劃顧問、家族信託規劃、產險

│專長：個人及家庭理財規劃、保險規劃、退休安養、信託規劃、資產傳承

│經歷：壽險公司從業26年

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