癌症身故拒賠關鍵：原來輸在「死因」兩個字！
- 顏呈芬
- 4天前
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作者：顏呈芬CFP
小梅傳來一則新聞：一名女子在24歲時買了終身防癌險，26年之後因為「癌症身亡」，竟領不到癌症的身故金。
她看不懂新聞內容，也很擔心，這樣的情況，未來會不會發生在自己身上？
為什麼死亡證明書，會讓保險理賠翻盤？
原來，死亡證明書裡的第11項「死亡原因」，分為「直接引起死亡的疾病或傷害(甲)」以及「先行原因(乙、丙、丁)」。
死亡證明書上的「直接原因」，是最直接導致死亡的疾病或傷害，例如肺炎、心臟衰竭；而「先行原因」，則是引起直接死因的疾病或傷害，例如腦中風、糖尿病。兩者構成一個因果鏈，用來追溯死亡的根本原因。
因此，醫師所填寫的「直接死因」與「先行原因」，會直接影響保險公司的理賠認定。「死亡證明書」不是醫院的行政文件，而是具有法律效力的醫療專業判斷。
保險公司如何認定「癌症身故」？
保險公司在審理「癌症身故給付」時，會先檢視死亡證明書上記載的「直接死因」是否為癌症。如果直接死因被診斷為感染、敗血症、肺炎等，而非癌症本身，保險公司便可能依保單條款，以「不符合癌症身故」為由拒絕理賠。
因此，死亡證明書中病因的順序與內容，往往成為理賠是否成立的關鍵。
防癌險理賠的3大誤解
罹癌，不代表最後「任何原因死亡」，都能請領防癌險的身故保險金。
許多保戶誤以為「只要得過癌症，最後在治療癌症過程中身故，就一定能領到癌症身故保險金」。 但實務上並非如此。
舉例來說，如果保戶因癌症接受化療後，免疫力下降，因感冒引發肺炎而身故，其死亡證明書上的直接死因會記載為「肺炎」，並非「癌症」，就無法領到防癌險的身故金。
所以關鍵在死亡證明書上「直接死因」寫的是什麼，這並非保險公司刻意拒賠。
誤解1.罹癌＝一定能領癌症身故金
多數保單條款明訂：「須因癌症本身所直接導致死亡」。 若最終死因為感染、敗血症、併發症等，不屬於癌症「直接死因」，就可能遭到拒賠。
誤解2.癌症轉移＝一定符合癌症死因
若死亡證明書上，癌症只被列在「其他對死亡有影響之疾病或身體狀況」而非直接死因，保險公司仍可主張不在理賠範圍。
誤解3.醫師知道被保險人得癌症，就會寫癌症為直接死因
醫師只能依客觀醫療事實填寫死亡原因，不能因家屬期待而更改內容； 若臨終為感染引發肺炎或心肺衰竭，仍須要依法如實記載。
為什麼會出現「因併發症死亡」而拒賠？
以新聞案例為例，假設死亡證明書記載如下：
直接死因：甲：敗血性休克
先行原因：乙：肺炎，丙：乳癌
其意義是：最終導致死亡的是「敗血性休克」，而「敗血性休克」是肺炎所引起的。因此直接導致死亡的疾病是肺炎，而非乳癌。
醫學上來說，乳癌確實會削弱免疫力，使患者更容易因感染而死亡，癌症確實是「根源因素」；但在保險理賠認定上，若條款要求「因癌症直接導致死亡」，保險公司仍可能以「死因不符」為由拒賠，進而引發爭議。
也因此，近年防癌險商品設計已逐漸調整，多改以「初次罹癌保險金」（只要提供病理切片報告，確定罹癌，即可理賠），取代爭議較大的「癌症身故保險金」。
遇到拒賠，保戶如何維護權益？
5大步驟，避免「繳了保費，卻領不到理賠金」
向醫院申請完整醫療資料：包括病歷資料、檢查紀錄、癌症診斷證明、病因判定說明，必要時與主治醫師溝通補充說明。
詳細核對保險條款中「癌症身故」的定義 ：不同公司的條款定義不同，務必確認條款內容。。
提出完整醫療證據，請保險公司重新審核：包含癌症治療史、轉移證明、醫師診斷書等相關證據。
若仍遭拒賠，可向「保險評議中心」申訴 ：新聞主角就是採此方式進行申訴。 評議中心是公正第三方，對許多案件都有重新審視的空間。
必要時尋求律師、醫療鑑定協助：尤其在金額重大或醫療判斷複雜時，專業協助可提高成功機會。
重要叮嚀：死亡證明書是理賠核心！
「死亡證明書」是保險理賠審核的核心證據。在第一時間拿到「死亡證明書」就應仔細檢視死亡原因的順序與內容。若有疑義，應及早與主治醫師溝通。
許多拒賠案件，並非保險公司刻意刁難，而是文件內容無法達到保戶預期理賠的結果，或實際死亡原因與一般認知有所落差。
對保戶而言，最重要的是：
１．清楚保單真正保障的內容。
２．了解死亡證明書如何影響理賠。
３．遇有爭議時，勇於透過證據維護權益。
買保險，是為了在人生最艱難的時刻獲得保障
懂保險，才是獲得保障的第一步。
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【作者】顏呈芬CFP
│證書：CFP®國際認證高級 理財規劃顧問、高齡金融規劃 顧問師、人身保險、財產保險、信託證照
│專長：保險規劃、理財退休、稅務問題、資產傳承
│經歷：壽險公司從業30年
│和我聯繫： 顏呈芬
│部落格：「顏呈芬CFP®｜誠信理財．呈芬觀點」
