乳癌是重大傷病嗎？保險理賠、勞保給付、政府補助一次看懂！

作者：顏呈芬CFP

小珊是我的高中同學。10年前，在我耐心說明保險的重要性後，她買了一張年繳保費36,000元的醫療保險。

這10年來，我曾多次替她進行保單健檢，也建議她提高實支實付醫療險的額度，並加保一次給付型防癌保險。然而，每一次談到增加保障，她總是有些猶豫。一方面是預算有限，另一方面是，這10年來，她幾乎沒有申請過保險理賠。她覺得自己一向健康，保險暫時還用不到，等以後經濟寬裕一些，再調整就好。

就在幾個月前，她突然打電話給我。一開口便問：「我的保單如果罹患癌症，可以理賠哪些項目？」

聽到這句話，我心裡一沉：「糟糕！」

電話那一頭，她停頓了幾秒，才低聲說：「醫師說我罹患乳癌，而且乳房需要全部切除。」說到這裡，她哭了。

面對癌症，病人擔心的不只是身體上的病痛。接下來還要面對化學治療、放射線治療、標靶治療、荷爾蒙治療，以及一段不知道何時才能恢復正常工作的日子。

此刻，她最想知道的是：除了健保之外，自己的保險究竟能幫上多少忙？還有哪些補助可以申請？

乳癌就是重大傷病嗎？

重大傷病的定義與範圍

並非看到「癌」字，就一定能取得重大傷病資格。

一般人常說的「重大傷病卡」，目前多半是以註記方式登錄在健保卡中。依照全民健康保險規定，必須積極治療或長期治療的惡性腫瘤，才屬於重大傷病範圍。

重大傷病證明的作用，是免除相關醫療的部分負擔，並非所有費用都免費。例如病房差額、看護費、營養品、交通費，以及部分自費藥物、自費醫材與自費檢查，仍須由病人自行負擔。

「重大傷病」與「重大疾病」，不要混為一談

這兩個名稱很相似，實際上卻完全不同。健保的重大傷病是一種社會保險資格，主要功能是減免相關醫療的部分負擔。

商業保險中的重大傷病險，則是依保單條款約定，在符合條件後給付一筆保險金。至於重大疾病險，通常只保障保單列出的特定疾病，而且對癌症的定義，往往要求達到一定的嚴重程度，才符合理賠條件。

因此，即使取得健保重大傷病證明，也不代表所有名稱中帶有「重大」兩字的保單都會理賠，仍須逐張檢視保單條款。

罹患乳癌後，保單可以申請哪些理賠？

1.第一筆要找的錢：一次給付型防癌保險

罹癌後最實用的保障，往往不是住院一天能賠多少，而是確診後，能先拿到一筆可自由運用的保險金。

一次給付型防癌保險通常依癌症程度，區分為初期癌症、輕度癌症與重度癌症，給付金額各不相同。這筆理賠金可用來支付自費藥物、生活費、房貸、照護費，或彌補暫停工作期間的收入缺口。

不過，不同年代、不同公司的保單，對癌症的理賠定義與給付金額可能不同。因此，不能只看到保單名稱有「防癌」兩字，就認為一定能領到全部保額。

2.重大傷病險或重大疾病險：先確認啟動條件

重大傷病險通常以取得健保重大傷病證明，或符合保單條款約定的重大傷病項目，作為理賠依據。

重大疾病險則須進一步確認保單對癌症的定義。有些保單只保障重度癌症，原位癌或初期癌症可能不在保障範圍內，或僅依約定比例給付，例如只給付10%。

同樣是罹患乳癌，有人可以領到重大傷病保險金，有人卻只能申請較低比例的初期癌症或輕度癌症給付。關鍵在於保險種類與保單條款，而不是只看疾病名稱。

3.醫療險理賠

醫療險通常包含住院日額、手術及實支實付醫療等保障，並依各自條款分別給付。

乳癌治療可能涉及腫瘤切除、乳房全切除或部分切除、淋巴結手術、住院治療及後續療程。可能理賠的醫療保險項目與內容，如下表：

 必須提醒的是，現在許多乳癌治療不一定需要長期住院，有些化療、放療或標靶治療是會在門診進行。若醫療保險或防癌保險，只保障「住院期間」的癌症治療，非住院其間所產生的門診自費醫療費用，就可能不在理賠範圍內。

每年標靶藥物估計100萬

以小珊為例，她完成10次化療後，未來2年仍須服用標靶藥物Verzenio（捷癌寧），由於不符合健保給付條件，她必須自費購買，每顆約1,030元至1,300元，每天服用2顆，估計每年藥費約100萬元，2年約需200萬元，這筆龐大的醫療費用，幾乎花光了她過去幾年省吃儉用累積的存款。由於這是門診用藥，且沒有住院，她原有的保險無法理賠。

看到她陷入這樣的困境，我既心疼又無奈，也更深刻感受到「一次給付型防癌保險」的重要性。

乳房全部切除，別漏了勞保失能給付

許多人以為勞保失能給付只適用於手腳受傷、失明或無法工作等情況，其實在勞保失能給付標準中，也列有「乳腺全部切除」的給付項目。

若被保險人在勞保有效期間內，因乳癌接受乳腺全部切除手術，經醫療院所開立「勞工保險失能診斷書」，並由勞保局審定符合標準，即可申請失能一次金。

小珊符合「單側乳腺全部切除」，依普通傷病計算，給付日數為60日。接著，我來替她算算看，可以申請多少勞保失能給付？

計算公式：給付金額 ＝平均月投保薪資÷30天ｘ60天

注意：平均月投保薪資，以診斷失能當月起前6個月的月投保薪資的平均計算。

假設小珊的平均月投保薪資為45,800元：

單側乳腺全部切除可領取：45,800÷30天ｘ60天=91,600元

實際給付金額，仍須依個人的平均月投保薪資及勞保局核定結果計算。

除了乳房全部切除的失能一次金外，住院治療期間也可能符合勞保普通傷病給付。勞保被保險人在加保期間因普通疾病住院，無法工作，且未能取得原有薪資或收入減少，自住院不能工作的第4日起，即可申請普通傷病給付。

不過，普通傷病給付原則上只計算住院期間；門診化療、門診放療，以及出院後在家休養的日子，通常不在給付範圍內。這也說明了，個人保險與緊急預備金仍然不可或缺。

保險真正要保障的，不只是醫療費

小珊問我：「我這張保單買了10年，多少應該能幫上一點忙吧？」當然可以，只是理賠仍以她當初購買的保障項目與額度為限。

我很清楚，她真正面對的，不只是手術住院的那幾天。乳癌治療可能是一段漫長的路。手術後，還有等待檢查結果的焦慮、後續療程的不適、外貌改變的失落，以及暫時無法工作時，對收入與生活的擔心。

因此，保險規劃之所以重要，是因為當無常來臨時，手上能有一筆錢，讓自己安心治療，不必急著回去工作；也能選擇適合自己的治療方式，而不是每做一個決定，都要先擔心錢從哪裡來。

我們總覺得疾病離自己很遠，也常因多年未曾理賠，便以為保險是浪費。其實，保險是在健康時，替未來的自己先準備一張安全網。

當疾病真的來到眼前，足夠的保障或許無法減輕病痛，也不能讓治療變得輕鬆，卻能讓人少一點慌張、多一點安心，也多一份勇氣，陪自己走過這段艱難的路。

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【作者】顏呈芬CFP

│證書：CFP®國際認證高級 理財規劃顧問、高齡金融規劃 顧問師、人身保險、財產保險、信託證照

│專長：保險規劃、理財退休、稅務問題、資產傳承

│經歷：壽險公司從業30年

│和我聯繫： 顏呈芬

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