明明有告知業務員，為什麼理賠時，卻變帶病投保：健康告知超重要！

作者：梁偉民

蔡小姐多年來透過銀行理專陸續購買多張人壽保險，前後繳交的保費已經超過千萬元，投保時她曾主動告訴理專，自己罹患重大疾病「多發性硬化症」且持續用藥治療。當時理專告訴她：「這個疾病名稱沒有寫在要保書上，不需要特別告知。」蔡小姐相信銀行理專的說法，在健康告知欄位上並沒有特別註明相關病史，保單也順利核保。

直到今年，蔡小姐因重新檢視自己的保險規劃，找上一位專業保險顧問，顧問詳細查看她過去的病歷與保單後，提醒她：「不能只看疾病名稱有沒有出現在要保書上，還要看當時健康告知的書面問題，是否涵蓋相關治療、診療、用藥。」

蔡小姐這才驚覺，自己過去投保的多張保單，可能存在告知爭議。

「我明明有告訴理專，為什麼最後卻可能變成是我的問題？」

更讓她擔心的是，這些年已經繳了上千萬元保費。如果未來真的發生理賠，保險公司會不會拒賠？過去繳的保費又該怎麼辦？

什麼是「告知義務」？

依《保險法》第64條規定，訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。 

要保書上的告知事項是採「書面詢問主義」，也就是說有詢問到且符合條件的問題，就需要誠實告知，反之沒詢問到或不符合條件的問題，則不需要告知。

很多保戶最大的誤解就是：「我有跟業務員說過，所以我已經完成告知。」

但實務上真正容易產生爭議的，是相關病史最後有沒有正確反映在要保文件與健康告知內容中。

因此，投保時千萬不要只問：「我有沒有說？」更重要的是確認：「我說的內容，有沒有留下紀錄？」

以蔡小姐的案例來說，當時理專告訴她：「這個疾病名稱沒有寫在要保書上，不需要特別告知。」

實務上應該要看要保書裡，被保險人告知事項中的第一句：
最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？

蔡小姐從確診多發性硬化症以後，固定至醫院看診每天服藥治療，就已經符合上述二個月內因生病接受醫師診療及用藥，是確定需要告知的；不能只看疾病名稱有沒有出現在要保書上，畢竟要保書上不可能把所有疾病通通都列上去。

違反告知義務，超過2年就沒事？

很多人都聽過一句話：「保單只要超過兩年，保險公司就不能解除契約了，就一定會理賠。」

真的是這樣嗎？其實這句話只說對了一部分。

依《保險法》第64條：要保人若有隱匿、遺漏或不實之說明，保險人得解除契約；契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

白話文的說明就是：要保人如有違反告知，保險公司可以解除契約，必須在「保險契約訂立」兩年內行使，超過兩年就不能解除契約。

舉例說明：如果保險契約在110/3/1訂立，則在112/3/1之後，即便保險公司有解除的原因，也無法解除契約。

超過2年不能解除≠一定理賠

正是因為保險法第64條的存在，讓很多人誤以為躲過2年就沒事了，但其實並不然，因為兩年後，保險公司雖然不能解除契約，但不代表保險公司就需要理賠，因為還有一個大魔王叫做「保險法第127條」

保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

白話文的說明就是：即便某疾病沒有告知或不需告知，但只要在投保時，該疾病仍處於「尚未痊癒」的狀態，保險公司就可以依保險法第127條的規定，拒絕該疾病的理賠。

所以蔡小姐的保單雖然投保已超過兩年，保險公司雖然不能解除契約，但未來若發生多發性硬化症，保險公司依然是不會理賠的，因此「保單放超過2年就安全」是保險實務上非常危險的迷思。

哪些病史最容易引發告知爭議？

很多保戶會說：「這只是小毛病，我根本不知道要告知。」有時候真正容易發生爭議的，往往不是大家熟悉的癌症或重大疾病，而是一些保戶認為「只是小問題」的就醫紀錄，很容易被忽略而沒有告知。

但告知義務的判斷重點，不是保戶自己認為疾病嚴不嚴重，而是要保書詢問的時間範圍內，是否該項疾病有接受醫師治療、診療或用藥？只要有就需要告知。

漏告知還能補救嗎？

步驟1：向保險公司提出補充告知

可攜帶附照片的身分證明文件至保險公司客戶服務櫃台，說明當初未完整告知的原因，填契約變更申請書、健康告知書及疾病問卷。

步驟2：保險公司重新進行核保評估

收到補充告知資料後，保險公司會視疾病種類、嚴重程度、治療狀況進行風險評估，每張保險商品內容不同，後續處理結果也會不同，會有下列兩種情況。

情況一：經評估屬於無法承保的風險

如果保險公司認為，當初未說明的事項足以影響其危險估計，並符合《保險法》第64條解除契約的法定要件，保險公司可依法主張解除契約。

而依《保險法》規定，若保險契約因違反告知義務而依法解除，保險公司無須返還已收受的保險費。

但要特別注意，並不是只要有病史沒有寫，保險公司就一定可以解除契約。仍須依當時要保書的書面詢問、未告知內容是否足以影響危險估計，以及法定解除權期間等因素個別判斷。

以蔡小姐的案例來說，如果她當初確實曾主動告知理專，自己罹患多發性硬化症，但理專卻告訴她「不用寫」，甚至由理專代為填寫健康告知內容，那麼事情就不一定完全沒有爭取空間。

此時應盡可能整理當年的LINE對話、簡訊、電子郵件或其他相關資料，正式向保險公司提出申訴，要求調查當年的招攬及投保過程。

若對保險公司的申訴處理結果仍有爭議，可再依金融消費爭議處理程序，向金融消費評議中心申請評議。

情況二：疾病仍有承保評估的空間

如果保險公司認為該疾病仍有進一步評估的可能，會要求調閱病歷、填寫疾病問卷或提供其他醫療資料。保險公司會依實際病況、治療紀錄、控制情形及商品內容重新評估。

重新核保後，可能出現幾種結果：

• 經評估後風險過高，若同時符合違反告知義務及法定解除要件，保險公司可依法主張解除契約。

• 經評估後可以承保，但需要增加保費，依保險公司的處理程序辦理加費。

• 經評估仍可依原承保條件處理，則將補充告知內容以批註方式，留存在保單相關資料中。

投保時一定要做的5件自保動作

1. 親自逐項核對要保書的健康告知，不要完全交由業務員代填。

2. 簽名前一定要查看最終版要保文件，確認健康告知內容是否正確。

3. 保留病史告知紀錄，例如LINE、電子郵件或其他合法取得的溝通紀錄。

4. 不在空白要保書上簽名，也不要在沒有確認內容的文件上簽名。

5. 拿到保單後檢視保單內頁，查看健康告知內容是否正確。

買了保險，不代表真的買到保障

從事保險工作30多年，我看過不少理賠爭議。很多問題並不是發生在疾病確診或意外發生的那一天，而是在多年前投保、填寫要保書時，就已經埋下了爭議的種子。

就像蔡小姐說：「我明明有告訴業務員，為什麼最後卻變成是我沒有告知？」

時間過了五年、十年，當年的理專或業務員可能已經離職，彼此對投保過程的記憶也可能完全不同。如果健康告知書沒有記載，又沒有LINE對話或其他相關紀錄，單憑一句「我當年有說」，要證明自己確實曾經告知，往往非常困難。

所以我經常提醒客戶，投保時不要只問「這張保單我能不能買」，更要確認「我的健康狀況有沒有完整、正確地寫進要保文件裡」。

有病史並不代表一定不能投保。保險公司可能加費、除外、延期，甚至拒絕承保，但至少這些都是在投保當下就把問題說清楚。最怕的是保單順利承保、保費也繳了很多年，直到真正需要理賠時，才發現當年的健康告知出了問題。

因為我們買保險的目的，從來不是為了拿到一本保單，而是在人生最需要幫助的時候，這份保障真的能派上用場。買到保單只是開始，未來能順利理賠，才是真正的保障。

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【作者】梁偉民CFP

│證書：CFP ®台灣國際認證高級理財規劃顧問、CFP ®大陸國際金融理財師、

RFC 國際認證財務顧問師、RFA退休理財規劃顧問暨信託、保險、投資全方位14張金融專業證照

│專長：保險規劃、信託規劃、稅務規劃、理財退休、資產傳承

│經歷：壽險公司從業30年

│LINE聯繫：梁偉民CFP