醫療理賠常見爭議：實支實付、既往症、PRP一次看懂！

作者：蔣宜臻

現代人對保險越來越有關念，日常生活中意外受傷或是重病拖延到最後離開人世，風險無時無刻都在發生，每當事故發生時都會影響著每個人的財務狀況。

然而花這麼多的錢買保險，卻在最需要的時候，無法理賠，真的會讓人很嘔。既然保險都買了，為何還發生爭議的問題，雖然為數不多，今天我們就來聊聊保險常常會遇到的理賠爭議有哪一些？

實支實付的理賠爭議

住院 vs. 不需住院的醫療行為

現在的實支實付已經是購買保險當中的必需品了，這也是理賠最大宗的爭議案件了，從過去到現在都是如此，從早期的實支到現在的實支，除了條款有不同修改之外，還有拜在現在醫療技術越來越先進，早期的實支實付醫療險條款都有約定疾病必須住院，才能申請住院實支實付理賠，隨著醫療科技日趨進步，很多先進手術可以不必住院，即使沒有住院大都能通融理賠。

太多的通融導致保險公司必需面臨到損率快速上升的後果。

例如：體外震波碎石手術，牙齒翻瓣手術有些保險公司限定一身一次，或是一個部位一次。

PRP的理賠爭議

現在最火紅的爭議就是PRP的理賠爭議了，不管是疾病或是意外實支實付，這個已經是延宕好多年的理賠爭議了，過去很多PRP的理賠，因為不屬於健保的給付範圍，只要有買實支實付，保險公司幾乎都會買單。

然而PRP這種治療方式起初用在骨科、復健科、後來用途越來越廣，連耳鼻喉科、牙科都能使用。當保險公司越賠越誇張之後，爭議開始出現了，保險公司對於這樣的醫療行為開始認定是否有其「必要性」，理賠爭議的問題點在於被廣泛的「濫用」，保險公司因而拒賠，接著客戶只好走入評議中心。

而保險公司的回覆大都是非常規或替代療法且不具必要性。認定有些醫療性的行為不具治療效果。這是目前評議中心一直無法解決的難題。

「既往症」的理賠爭議

什麼是既往症？

我們知道買保險是在買之後所發生的疾病，一般在理賠時既往症也常會發生爭議，因為客戶在買保險當下也有可能忘記過去所罹患的疾病，或是非屬於要保書上所需告知事項內容，導致後續的理賠爭議。

所以通常業務員在這個部分要花很多時間和客戶溝通，才可以避免不必要的糾紛。

既往症的認定也必須由保險公司負舉證的責任。原則上對於過去所發生的疾病，有分可逆和不可逆兩種，可逆的是指尚未投保前所發生的疾病且「已經痊癒」，另一種就是「無法復原」的疾病。

要保人告知過去病症的義務

大多數人都會認為買保險隨時都可以買，卻不知客戶有買的權利，保險公司也有審查的權利，不是說你要買保險，保險公司就會賣你，一定要身體好的狀況才可以買，但是大部分的人都是身體感覺微恙，或是已有體況才會想到保險的重要性。

因此保險公司都會做一項身體的健康問卷告知，因為依據保險法64條規定，要保人在訂立契約時必須誠實回答保險公司的書面詢問，若要保人故意隱匿、過失遺漏或為不實說明，導致保險公司對危險的評估不準確，保險公司有權解除契約。

但若要保人能證明危險的發生與未告知事項無關，則不在此限。此外，保險公司行使解除契約權需在知悉解除原因後一個月內為之，且若契約定立超過二年，保險公司亦不得解除契約。

另外保險法127條另有規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中，保險公司對該事項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

保險公司是如何調查與舉證？

當身體有體況之下購買保險常常會面臨到要做健康問卷告知，根據有體況之下，保險公司核保人員會根據健康問卷所告知內容，要求做一般體檢或是尿液常規甚至調閱就診病例紀錄，做風險評估。並分成標準體、次標準體、拒保體等。

核保結果有分：原保費承保、延期承保、加費承保、拒絕承保。知道了這些核保的程序之後，保險公司才能根據你目前的體況做風險評估。

既往症的常見爭議

通常既往症的爭議在於投保前就存在，自己不知道或是覺得不嚴重所以就沒有告知，投保後隨著時間的推移，越來越嚴重，才就醫治療，且投保時無問卷告知此項疾病存在，「只有在投保之前就醫時自己主訴」，這也是目前典型較多以病歷主訴作為既往症主張的理賠爭議案件。

注意事項：加費承保很常發生在投保時體重過重或是過輕或是其他可逆因素之下，記得當恢復正常體重時或是病情已痊癒，您可以要求保險公司重新評估，恢復原標準費率承保，來降低保費，維護自己的權益。

怎麼避免醫療理賠爭議?

隨著資訊日新月異，保險觀念普及和醫療進步，越來越多多人透過保險來轉嫁人生不同階段的風險。

但是保險商品種類相當複雜，條文更是讓一般民眾難以理解，甚至出現許多創新的保險商品來滿足多元化的需求。很多民眾對保險的認知不同、條款解釋、故意行爲的認定，還有保險的複雜性和長期性都是產生爭議的主因。

一般民眾可以怎麼做？

• 購買前審慎評估需求：不要跟風買熱門商品，先釐清自己的保障缺口與財務狀況。

• 確實理解保單條款：條文雖然複雜，但涉及自身權益，務必要透過業務員或顧問說明清楚。

• 誠實告知健康狀況：投保時務必誠實回答問卷，避免後續因未告知而被拒賠。

此外，若您是保險業務員，更要落實「KYC」及「KYP」想辦法去了解客戶的需求，及「公平待客原則」減少雙方的資訊落差及認知落差，才能有效減少爭議。

 ---

【作者】蔣宜臻

│證書：信託證照、理財規劃人員證照、人身保險證照、產險證照

│專長：保單彙整、退休理財規劃、財富傳承

│經歷：銀行1年、保險業20年

│LINE聯繫-蔣宜臻