都打PRP，為什麼有人能理賠、有人不行？2個案例看懂保險理賠關鍵！

作者：黎雅芬

當客戶問：「打 PRP 保險會賠嗎？」

很多人都是在需要治療時，才開始想到保險是否可以申請理賠。但實務上我們發現，即使是同樣的治療方式，理賠結果卻可能完全不同。這次就從兩個理賠的案例談起吧！

分別因為不同原因詢問同一個問題：「打 PRP，保險會理賠嗎？」看似相同的醫療行為，背後其實藏著完全不同的理賠邏輯。

• 第一個案例：客戶因為意外事故，導致肋骨折，經醫師評估後安排手術，術後為了幫助組織修復與加速恢復，醫師建議自費施打 PRP（自體血小板血漿）。

• 第二個案例：客戶長期肩頸不適，醫師表示若想加速改善，可以考慮自費打 PRP 試試。

這時問題來了，都是施打PRP可以理賠嗎？關鍵不是PRP，而是需要用到這個治療最根本發生的原因是甚麼？是必要性治療行為還是所謂的身體改善保養？

透過2個案例，看懂保險理賠的關鍵

案例1：車禍後手術後的 PRP 治療

案例一客戶因為車禍意外，導致肋骨斷裂，經醫師評估後安排住院和手術。當然也提供了術後為了幫助組織修復與加速恢復，醫師建議一些自費的治療方式。

那天與陳大姐通完電話後，就收到傳來的訊息。PRP打針54200元、羊膜打針123000元、骨板骨釘312954元，後來就是配套方案，骨板骨釘+PRP共392254元(A 治療方式)，骨板骨釘+羊膜共535654元(B治療方式)。其實就是你要A還是B的概念，而我們有的準備有多少？（尤其一下子要支出一筆錢？即使有存款還是會心揪一下。)

透過這個案例PRP 是手術後修復的一環、有明確診斷與醫療證明、為改善受傷組織功能。那麼在某些實支實付醫療險下，有機會依「手術相關醫療費用」或「治療費用」認列。當然有規劃意外險和骨折險的話，依照這個案例而言，也能依照符合的情況有所給付。

案例2：肩頸痠痛，自費嘗試 PRP

第二位客戶長期肩頸不適(當低頭族、姿勢不良等)，去做物理治療和復健，後來醫生表示若想加速改善，可以考慮自費打 PRP 試試。單次注射3000元至5000元之間，一個療程下來確實有是一筆開銷。

然而這種情況就跟第一個案例就不太一樣了，主要因為沒有重大外傷、沒有開刀、非急性醫療處置，比較是屬於改善型治療。在多數保單認定上，這類較容易被歸類為，自費療程、輔助治療、非必要醫療，因此理賠機率相對較低。

PRP理賠是否符合申請標準？

有時我們會因為周遭親友的口耳相傳下，「我跟你說那個不會賠啦」「請醫生開了，就一定賠，我上次有賠到」「朋友有賠，他說我的也能賠」，看似相同的治療，理賠邏輯卻完全不同，其實保險在判斷時，除了治療的名稱，還有背後的醫療原因與必要性。

申請標準還是有賴規劃的內容是否有對應的理賠項目、發生的起因條件和必要性，如同上面的兩個案例，一個是因意外事故導致；一個是較屬於改善型治療，在理賠上的認定就會不同。

所以，PRP是否能申請理賠，關鍵往往在於：

• 是否因意外或疾病治療

• 是否為必要醫療行為

• 是否有明確診斷與手術

• 是否符合保單條款

 而每一個理賠案件還是回歸各家保險公司和每一個保單條款的規定，當然也有特殊個案的例子。

該如何申請PRP理賠？

可以申請該準備甚麼文件，請必都是大家所關心的，不外乎有以下準備：

• 診斷書，是必備的，任何的申請都是需要。

• 收據正本或是副本，有實支實付險或是公司團保，當然也需留意要正本還是副本即可，有多家保單時可以事先跟保險公司詢問。

• X光片，有骨折險時，確認是骨折或是骨裂，以及骨折的部位。

• 事故三聯單，車禍意外造成時多會了解是否有酒駕。

• 其他文件，就看各家理賠需要理賠時的資料，例如病例等等

保險理賠關鍵：「是否符合條件」

發生的狀況、條款的內容、商品的類型才是理賠與否的關鍵，試著了解保單條款或是請專業顧問協助，更能保障自己的權益。

當然保險的價值，是在事情發生前就準備好，很多人都是在事情發生後才開始重視保險。但真正能發揮保障的，是事前就規劃好的保單。了解自己的保障內容，才能在需要的時候真正發揮作用。

最後想說的是，理賠與否，不只看治療，而是看整個醫療情境和規劃內容。優雅理財，生活加分，一起打造理想人生。

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【作者】黎雅芬

│證書：CFP國際認證高級理財規劃顧問、RFA退休理財規劃顧問

│專長：保單健檢、風險管理、退休金規劃

│經歷：國泰人壽

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